Stellungnahme zu den vorgelegten Eckpunkten der bayerischen Staatsregierung für ein Psychisch-Kranken-Hilfe-Gesetz (PsychKHG) und dem Gesetzentwurf vom 15.01.2018

Sehr geehrte Frau Pagel,

hier übersenden wir Ihnen unsere Stellungnahme zum Entwurf vom 15.1.2018 für ein PsychischKranken-Hilfe-Gesetz.

Die Berufsverbände Deutscher Nervenärzte (BVDN), Deutscher Psychiater (BVDP) und Deutscher Neurologen (BDN) vertreten mit ihrem Landesverband Bayern die in Bayern niedergelassenen ca. 800 Nervenärzte, Psychiater und Neurologen. Der Berufsverband deutscher Nervenärzte (BVDN), Landesverband Bayern, unterstützt die Entwicklung eines Psychisch-Kranken-Hilfe-Gesetzes (PsychKHG) und nimmt zu den aktuellen Eckpunkten der Bayerischen Staatsregierung, die vom Ministerrat in seiner Sitzung vom 01.08.2017 beschlossen wurden, wie folgt Stellung:

Zu begrüßen ist das formulierte Ziel, eine Verbesserung der Versorgung und der vorausgehenden Hilfen für Menschen mit psychischen Störungen zu erreichen, um Unterbringung möglichst weitgehend zu vermeiden.

Auch die anderen, in der Präambel formulierten, Ziele des künftigen PsychKHG finden die Unterstützung des BVDN.

Zur thematisierten Verbesserung der psychiatrischen, psychotherapeutischen und psychosomatischen Hilfesysteme erlauben wir uns allerdings auf folgendes hinzuweisen:

In Bayern existiert bereits eine sehr gut differenzierte flächendeckende ambulante Versorgung durch niedergelassene Nervenärzte, Neurologen und Psychiater. In Bayern sind aktuell ( Stand 1/2018 – Versorgungsatlas der KVB) ca. 330 Nervenärzte, 230 Neurologen und 240 Psychiater in ambulanter Praxis tätig. Diese niedergelassenen Nervenärzte und Psychiater versorgen pro Quartal ca. 398.000 Behandlungsfälle (Stand 2/2017)), d.h. fast 400.000 psychisch kranke Menschen. Laut Diagnose-Statistik der KVB waren z.B. 11% der ambulant behandelten Patienten der Diagnose-Gruppe F2 des ICD zuzurechen, also Menschen, die an einer schizophrenen oder BERUFSVERBAND DEUTSCHER NERVENÄRZTE E.V. schizoaffektiven Psychose erkrankt waren. Dies als Hinweis darauf, dass in Praxen von Nervenärzten und Psychiatern in hoch relevantem Ausmaß schwer psychisch Kranke behandelt werden. Aus vorliegenden Abrechnungsstatistiken der Kassenärztlichen Vereinigung lässt sich schließen, dass in ca. 30.000 Behandlungsfällen im Quartal von niedergelassenen Nervenärzten und Psychiatern eine sog. Kriseninterventionsziffer (EBM 21217) angesetzt wurde, also bei ca. 128.000 Pat. pro Jahr, was darauf schließen lässt, dass mindestens in dieser Größenordnung psychiatrische Krisenfälle durch niedergelassenen Nervenärzte und Psychiater versorgt wurden. Bedarf sehen wir in koordinativen Maßnahmen, jedoch nicht hinsichtlich der Schaffung neuer Behandlungsstrukturen.

Beim flächendeckenden Ausbau von ambulanten Krisendiensten ist dies zu berücksichtigen und die Koordination zwischen bereits bestehender ambulanter Krisenversorgung und neuen Versorgungsstrukturen eindeutig zu fördern.

Hinzu kommt eine ambulante psychotherapeutische Versorgung durch 2.842 niedergelassene ärztliche und psychologische Psychotherapeuten, die zusammen ca. 151.000 Erwachsene je Quartal psychotherapeutisch behandeln. Ergänzt wird dies durch psychiatrische Institutsambulanzen sowie komplementäre Beratungsstellen.

Zu 1.1. Wie oben dargestellt trifft es nicht zu, dass Menschen in akuten psychischen Krisen nur einigen wenigen Regionen Bayerns auf Hilfesysteme zurückgreifen können. Die Versorgungsrelevanz ambulant tätiger Nervenärzte und Psychiater wird hier überhaupt nicht berücksichtigt. Im Bezirk Oberbayern, insbesondere der Region München, wurden bereits verschiedene Formen der Kooperation zwischen Krisendienst und Niedergelassenen erfolgreich praktiziert.

Zu 1.1.2 Die hier aufgestellte Forderung, vorhandene Strukturen sollten genutzt werden kann nur – im Sinne des oben dargestellten – unterstützt werden. Bei Auflistung der Angebotsmerkmale fehlen leider völlig regionale Kooperationsvereinbarungen mit bestehenden Strukturen der niedergelassenen Fachärzte für Psychiatrie, Nervenärzte und Neurologen.

Zu 1.2 Die hier vorgestellten Thesen zur Prävention und Förderung der Entstigmatisierung werden von uns begrüßt und wir sind gerne bereit mitzuwirken.

Zu 1.3. Auch die Stärkung der Selbsthilfe und des Trialogs unterstützen wir.

Zu 1.4 Die hier erwähnte neu zu schaffende zentrale Unterbringungsdatei sehen wir aus datenschutzrechtlichen Gründen äußerst kritisch (siehe 2.11). Sie sollte keinesfalls dazu dienen, wie bisher, Daten über Unterbringung an andere Behörden wie Führerscheinstelle oder Gewerbeaufsichtsamt zu ermöglichen.

Zu 1.5. Dieser Abschnitt ist zu allgemein formuliert, enthält leider keinerlei konkrete Hinweise, wie sektorenübergreifend verbindliche Vernetzung hergestellt werden kann. Dabei wäre dies – gerade im Bereich der weit verzweigten und zersplitterten psychiatrischen und psychotherapeutischen Versorgung – ein hoch relevantes Thema. Angesichts der konkreten Formulierungen zur Etablierung von Krisendiensten ist die völlig unkonkrete Beschreibung an dieser Stelle sehr bedauerlich und ein erheblicher Mangel.

Zu 2 und 2.1 Hier wird der polizeirechtliche Charakter des bisherigen Unterbringungsgesetzes fortgeschrieben und es fehlen Integration von fachlicher Kompetenz im praktischen Vorgang der Unterbringung sowie der Hilfecharakter der in einem PsychKHG durchgehender Tenor sein sollte. BERUFSVERBAND DEUTSCHER NERVENÄRZTE E.V.

Zu 2.4 In diesem Verfahren bedarf es zwingend der Kompetenz eines Facharztes für Psychiatrie. Es bestehen unsererseits erhebliche Zweifel daran, dass diese Kompetenz bei einem Arzt „mit Erfahrung auf dem Gebiet der Psychiatrie“ vorausgesetzt werden kann. Diese Einschätzung wird übrigens in einer Stellungnahme des Ärzteverbands Öffentlicher Gesundheitsdienst Bayern vom 31.1.2018 geteilt.

Zu 2.6 Der Verzicht auf ein zentrales Register für Zwangsmaßnahmen ist enttäuschend. Die Verpflichtung zur Dokumentation und zur Transparenz wäre geeignet, den Einsatz von Zwang intensiver zu reflektieren. Die Vorgabe, Zwang und Fixierungen nur als Mittel der letzten Wahl einzusetzen, besteht bereits heute, entfaltet aber ohne Dokumentation und Kontrolle nicht die erwünschte Wirkung.

Zu 2.8 Eine solche Fachaufsichtsbehörde sollte auf jeden Fall an neutraler Stelle arbeiten und nicht Teil einer „nachgeordneten zentralen Landesbehörde“ sein.

Zu 2.11 Größte Bedenken haben wir gegenüber der Einrichtung einer „zentralen Unterbringungsdatei“ Hier werden hochsensible Daten gesammelt, ohne dass im Text auch nur ansatzweise deutlich wird, zu welchen Zwecken dies erfolgt. Es bestehen zudem sehr große datenschutzrechtliche Bedenken, die im vorliegenden Entwurf in keiner Weise thematisiert und/oder behandelt werden. Nach Bekanntwerden des Entwurfs löste dieser Punkt nicht nur bei psychisch Kranken und deren Angehörigen/Bezugspersonen, sondern auch bei Fachleuten massive Ängste und Widerstände aus.

Zu 3.2 Präventionsambulanzen sind eine wichtige Weiterentwicklung in der psychiatrischen Versorgung, sollten auch von staatlicher Seite gefördert werden. Prävention sollte aber keinesfalls, wie es hier geschieht, in direkte Verbindung gebracht werden zu Hochrisikopatienten, implizierter Gewalt oder fokussiert werden auf Selbst- oder Fremdgefährdung. Es geht bei Prävention um Früherkennung psychischer Erkrankungen insgesamt, um eine Identifikation von Prädiktoren für den späteren Verlauf der Erkrankungen und die Entwicklung von sinnvollen Modellen zu Frühinterventionen. Es entsteht in diesem Abschnitt der Eckpunkte ein völlig verzerrtes Bild von dem, was Prävention insgesamt bedeutet.

• Bei dem Projekt „stopp die Gewalt in dir“, das im Bezirkskrankenhaus Ansbach entwickelt wurde und in diesem Abschnitt hinweisend erwähnt wird, handelt es sich um ein Modell, dessen Ergebnisse zunächst noch ausgewertet und überprüft werden müssen. Unklar ist noch welche Patienten auf welchem Wege in einer Präventionsambulanz dieser Art behandelt werden sollen, wer und mit welchen Methoden das Risiko und die Indikation für eine solche Ambulanz feststellt. Da bei diesem sehr sensiblen Punkt die Gefahr einer Stigmatisierung besteht sehen wir zum jetzigen Zeitpunkt die Voraussetzungen für eine Ausweitung solcher Präventionsambulanzen noch nicht gegeben.
• Das fachpsychiatrische Gespräch ist der Kern psychiatrischer Behandlung sowie sekundärer und terziärer Prävention. Im Bereich der Praxen niedergelassener Fachärzte für Psychiatrie müssen die Möglichkeiten, Gesprächsleistungen in ausreichendem und leitliniengerechten Ausmaß und mit adäquatem Honorar je Gespräch zu erbringen, gefördert werden.

Die öffentlich rechtliche Unterbringung bedarf zweifellos der Neuregelung. Besonders wichtig erscheint uns hier die Implementierung psychiatrischen Fachwissens und psychiatrischer Kompetenz bei der Abklärung der Notwendigkeit der öffentlich rechtlichen Unterbringung.

Bei der Mitwirkung des ÖGD bei der öffentlich rechtlichen Unterbringung stellt sich die Frage, wie gut der ÖGD mit psychiatrischer Fachqualifikation ausgestattet ist.

Als höchst problematisch empfinden wir die bisher regelhafte Information der Führerscheinstellen und der Stellen der Gewerbeaufsicht bei öffentlich rechtlicher Unterbringung, schon allein aus datenschutzrechtlicher Sicht. Diese Regelinformation trägt erheblich zur Stigmatisierung und Diskriminierung psychisch Kranker bei. Sie bewirkt eine Schlechterstellung psychisch Kranker gegenüber körperlich Kranken. Man stelle sich vor, Herzinfarkt-, Asthmaanfall-, oder Unfallopfer, die auf eine Intensivstation eingeliefert werden müssen, würden automatisch an die Führerscheinstelle oder die Gewerbeaufsicht gemeldet. Diese Regelung muss ganz entfallen oder hilfsweise so modifiziert werden, dass eine entsprechende Benachrichtigung nur bei einer inhaltlichen Begründung erfolgen kann, die durch psychiatrisches Fachwissen untermauert sein muss, nicht jedoch automatisch.

Zum Gesetzentwurf der bayerischen Staatsregierung vom 15.01.2018 gilt im wesentlich Tenor und Inhalt der oben referierten Kritik, da der Inhalt der Eckpunkte im wesentlichen unverändert, allerdings ausführlicher formuliert und in die juristische Form eines Gesetzestextes mit ausführlicher Begründung gegossen wurde.

Der Anspruch, der im Absatz B Lösung auf Seite 1 formuliert wird, wird leider nur teilweise erfüllt.

Zum Paragraphenteil:

Art. 2 enthält erfreulicherweise einen Hinweis auf die Notwenigkeit der Kooperation bereits bestehender Versorgungssysteme mit der neu zu schaffenden Versorgungsebene der Krisendienste. Auch wird hier das Ziel formuliert, dass eine solche verbesserte Zusammenarbeit Grundlage sein soll präventiv Unterbringungen zu vermeiden. Im Kommentar zu Art 2 (S. 44) wird die vertrauensvolle Zusammenarbeit aller im Sinne des SGB Versorgungsverpflichteten vorgeschrieben. Das begrüßen wir im Sinne anzustrebender strukturierter Zusammenarbeit „auf Augenhöhe“. Wir begrüßen auch, dass hier die Kassenärztliche Vereinigung als Vertreter der Niedergelassenen explizit genannt wird.

Der Hinweis auf Kooperationsvereinbarungen sollte mit Leben gefüllt werden.

Es wären noch viele andere Ansatzpunkte der Verbesserung der psychiatrischen und psychotherapeutischen Versorgung aus unserer Sicht möglich: Entbudgetierung der psychiatrischen Gesprächsleistungen, bessere Honorierung sprechender Medizin, Sozialpsychiatrie-Vereinbarung für Psychiater (ähnlich der Kinder- und Jugendpsychiater), Änderung der Bedarfsplanung für Psychiater und Psychotherapeuten (bei entsprechender finanzieller Grundlage für eine erhöhte Zahl von Leistungsanbietern). Diese Maßnahmen können im Sinne gesetzlich definierter Ziele sekundär und tertiär präventiv wirken. Leider wird der präventive Effekt weiterhin völlig auf ambulante Krisendienste fokussiert, was fachlich und versorgungspolitisch nicht zutrifft.

Art. 4 Die regelmäßige Psychiatrieberichterstattung alle 3 Jahre wird von uns begrüßt, sollte dann aber auch gemeinsam mit allen beteiligten Versorgern hinsichtlich der Konsequenzen diskutiert werden.

Art. 11 und 12 betonen die inzwischen von vielen an der Versorgung Beteiligten kritisierte Zentrierung auf den bisher schon vorhandenen „polizeirechtlichen Charakter“ und zeigen keinen erkennbaren Willen an dieser kritischen, oft traumatisierenden Stelle des Vorgangs der Unterbringung, zwingend die Einschaltung fachlicher Kompetenz zu installieren. Das Gleichgewicht zwischen Schutz und Hilfe, was Ziel eines solchen Gesetzentwurfes sein sollte, fehlt hier. BERUFSVERBAND DEUTSCHER NERVENÄRZTE E.V.

Art. 35 sehen wir weiterhin außerordentlich kritisch, wie oben in der Stellungnahme zu den Eckpunkten bereits erläutert. Der umfassende Katalog zur Verarbeitung gesammelter Daten ist datenschutzrechtlich höchst problematisch – was kann zB alles unter „10. Abwehr von Gefahren für Leben, Gesundheit oder Freiheit einer Person oder für bedeutende Sachwerte“ (Hervorhebung v. Verf.) verstanden werden?

In der Erläuterung zu diesem Art. heisst es u.a.: „Zudem sollen Zugriffsbefugnisse für den Bereich der Justiz, der Polizei und der Kreisverwaltungsbehörden in engen (datenschutzrechtlichen) Grenzen eingeführt werden…Eine Übermittlung der Daten von der speichernden Stelle an andere Behörden, Stellen oder Dritte ist zwar grundsätzlich auch personalisiert zulässig. Soweit dies zur Erfüllung des jeweiligen Zwecks ausreicht, ist eine Übermittlung aber auf anonymisierte oder pseudoanonymisierte Daten zu beschränken“ (S. 82/83).

Art. 40b Zu den Präventionsstellen (S. 34 Mitte) sei nochmals auf die Ausführungen zum Thema Prävention in der Kritik der Eckpunkte verwiesen.

Zusammenfassend bewerten wir den Gesetzentwurf kritisch, weil es nicht gelungen ist den Aspekt der Hilfe und Integration psychiatrischen Fachwissens dem des Schutzes und der Sicherheit gleich zu stellen. Die Rechte des psychisch Kranken bleiben in dem Vorgang der Unterbringung hinter dem Schutz der Öffentlichkeit zurück.

Zur Stärkung der psychiatrischen Versorgung wird nahezu ausschließlich auf Einführung einer neuen Versorgungsebene (Krisendienst) neben mehreren bereits bestehenden fokussiert und die Notwendigkeit von Kooperation und struktureller Vernetzung marginalisiert. Die Bedeutung von Prävention wird nicht ausreichend umfassend verstanden und auf einige Modelle verkürzt, was die Gefahr beinhaltet, Prävention lediglich als Gefahrenabwehr in Hochrisikokonstellationen zu sehen und sekundär – entgegen dem Wunsch nach Entstigmatisierung – psychische Erkrankung und Gewaltrisiko erneut im öffentlichen Diskurs zu verknüpfen. Dringend überprüfungsbedürftig ist das datenschutzrechtlich höchst fragwürdige Konstrukt der Unterbringungsdatei gemäß Art. 35. Wir hoffen, dass wir Ihnen mit unseren Anregungen dienlich sein konnten. Für weitere Fragen stehen wir gerne zur Verfügung.

 

Autoren:

Dr. G. Carl
(Vors. BVDN Bayern)

Dr. C. Vogel
(Stellv. Vors. BVDN und Landessprecher BVDP Bayern)